Stellungnahmen

• Durchführbarbeit von Rehasport in Pandemiezeiten, Stellungnahme der AG Lungensport März 2021
• Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung und der Arzneimittelpreisverordnung (Dezember 2019)
• Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensiv-pflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (September 2019)
• Atezolizumab (nicht kleinzelliges Lungenkarzinom)
• Methadon in der Krebstherapie
• Häusliche nicht nichtinvasive Beatmung bei COPD Patienten erfolgreicher als alleinige Sauerstofftherapie
• Häufige Missverständnisse zur außerklinischen Heimbeatmung
• Pembrolizumab bei nicht kleinzelligem Lungenkarzinom: Anhaltspunkt für beträchtlichen Zusatznutzen
• IGel-Monitor zur Spirometrie bei asymptomatischen Erwachsenen
• Überdiagngose des Asthmas
• Stellungnahme der Deutschen Atemwegsliga zum G-BA Beratungsverfahren für Pembrolizumab
• Der Medikationskatalog zur Behandlung von Asthma und COPD - ein Anschlag auf die personalisierte Medizin?
• Stellungnahme zur Nutzenbewertung von Pembrolizumab in der second-line Behandlung des NSCLC
• Stellungnahme der Deutschen Atemwegsliga e.V. zur Situation der Versorgung mit Osimertinib
• Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schwerem Lungenemphysem  
• Children of Mentally Ill Parents At Risk Evaluation (COMPARE)
• Stellungnahme zur Nutzenbewertung des IQWiG für die Substanz Nivolumab

Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung und der Arzneimittelpreisverordnung

Ab 1.1.2020 dürfen wirkstoffgleiche Arzneimittel auch für Versicherte in der privaten Krankenversicherung ausgetauscht werden (aut-idem-Substitution). Inhalativa gehören auf die Substititionsausschlussliste. Für den Therapieerfolg ist die korrekte Anwendung essentiell. Die Inhalatoren sind häufig nicht austauschbar. Die Wirkstoffdeposition und damit die Wirkung hängen von anatomischen und physikalischen Faktoren ab. Der Austausch eines Inhalationssystems ist ein erheblicher Eingriff. Bei Inhalativa handelt es sich eindeutig um Präparate mit „kritischer Darreichungsform“, bei denen eine Aut-idem-Substitution außerordentlich problematisch ist.

In der Verordnung zur Änderung der Apothekenbetriebsordnung und der Arzneimittelpreisverordnung ist geregelt, dass ab 1. Januar 2020 auch für Versicherte in der privaten Krankenversicherung, Beihilfeempfänger und Selbstzahler verschriebene wirkstoffgleiche Arzneimittel in der Apotheke ersetzt werden können (1).Wir nehmen dies zum Anlass zu betonen, dass Inhalativa auf die Substitutions-Ausschlussliste gehören. Diesen Standpunkt haben wir im Positionspapier zur „Aut-idem Substitutionsverpflichtung bei Inhalativa“, Pneumologie 2015; 69:196-198, ausführlich begründet (2).

Für den Therapieerfolg ist die korrekte Anwendung essentiell (3, 4, 5).

Die Wirkung des inhalierten Arzneimittels ergibt sich aus der intrabronchial deponierten Dosis. Diese Dosis hängt von einem adäquaten Inhalationsmanöver mit dem Inhalationssystem ab. Inadäquate Nutzung führt zu einer schlechteren Symptomkontrolle, häufigeren Besuchen in Notfallambulanzen und häufigeren Exazerbationen, letztlich also zu einer erhöhten Belastung im Gesundheitssystem (3). In der täglichen Praxis kommen häufig auch solche Fehler der Inhalationstechnik vor, die den Transport des Wirkstoffs an den Wirkort in den unteren Atemwegen vollständig verhindern. Kleinere Fehler reduzieren die in den Atemwegen ankommende Menge des Medikamentes.

Viele Patienten sind aus objektiven Gründen nicht in der Lage jeden beliebigen Inhalator zu bedienen, weil sie zum Beispiel den erforderlichen Inspirationsfluss für das Auslösen von Pulverinhalatoren krankheitsbedingt nicht erreichen oder die erforderliche Koordination von Freisetzung des Medikamentes durch eine Handbewegung und zeitgerechter Einatmung bei Dosieraerosolen nicht zustande bringen.

Jedes Inhalationssystem erfordert ein systemspezifisches Inhalationsmanöver. Selbst zwischen den Trockenpulversystemen sind die erforderlichen Inhalationsmanöver unterschiedlich (6). Daher sind intensive, auch wiederholte Patientenschulungen und Überprüfungen ebenso erforderlich wie ggf. der gezielte Wechsel auf ein anderes Inhalationssystem, dessen adäquate Nutzung die Patienten sicher und reproduzierbar erlernen können.

Die Inhalationstherapie hat einen zentralen Stellenwert bei der Behandlung von Asthma und COPD.

Das verordnete Arzneimittel besteht bei Inhalativa aus dem Wirkstoff, Trägerstoffen und dem Applikationssystem (Inhalationssystem oder kurz Inhalator). Der Inhalator ist dabei ein integraler Teil des Arzneimittels und damit der Therapie. Die Inhalatoren sind häufig nicht austauschbar, selbst wenn sie die gleiche nominelle Dosis des gleichen Wirkstoffs bei optimaler Nutzung freisetzen würden. Es sind mehrere Fälle bekannt, in denen zugelassene Systeme mit der nominell vergleichbaren Dosis soviel mehr Substanz freigesetzt haben, dass sie aus dem Handel genommen werden mussten. Zwei verschiedene Pulverinhalatoren für den Wirkstoff Tiotropium enthalten Dosen von 18 bzw. 10 ug, ein Dosieraerosol 5 ug, alle 3 Dosen sollen klinisch äquivalent sein. Schon aus diesem Beispiel ist die entscheidende Rolle des nicht austauschbaren Inhalators ersichtlich.

Die Applikationssysteme unterscheiden sich erheblich in ihrem Aufbau, ihrer Funktionalität und ihrer Anwendung. Bei Inhalation wirkstoffgleicher Präparate aus unterschiedlichen Inhalatoren kann nicht zwangsläufig von einer therapeutischen Äquivalenz ausgegangen werden, da die bronchiale Wirkstoffdeposition durch die korrekte Handhabung des Systems bestimmt wird.

Ein weiterer bedeutsamer Einflussfaktor für die Wirkstoffdeposition ist die individuelle Pharynx- und Glottisanatomie (7).

Physikalische Faktoren wie erzeugte Teilchengröße, -geschwindigkeit und Inspirationstiefe die Deposition bestimmen die Deposition (6). Bei Trockenpulversystemen sind Dosisabgabe (in Prozent der abgemessenen oder der am Mundstück freigesetzten Dosis) und Teilchengröße immer (unter den Systemen aber in unterschiedlichem Ausmaß) vom Inspirationsfluss durch das System abhängig. Daher kann unter Berücksichtigung der vorgenannten physikalischen Einflussgrößen und der anatomischen Variabilität der Rachen- und Glottisanatomie nie die tatsächlich erreichte Wirkstoffdeposition vorausgesagt werden. Die sich ergebenen Therapieeffekte werden klinisch beurteilt und die Behandlung wird ggf. angepasst. Wird also bei einem „stabil“ eingestellten Patienten das Inhalationssystem gewechselt, so stellt dies eine bedeutsame Veränderung der Behandlung dar und es muss mit klinischen Auswirkungen (Über- wie Untertherapie) gerechnet werden.

Der Austausch eines Inhalationssystems ist ein erheblicher Eingriff in die Patientenbetreuung und die Therapie und kann ggf. nur medizinisch begründet werden. Bei Inhalativa handelt es sich eindeutig um Präparate mit „kritischer Darreichungsform“, bei denen eine Aut-idem-Substitution aus medizinischer Sicht (Therapieeffekte und Compliance) außerordentlich problematisch ist (8).

Quellen:

1. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/guv-19-lp/aenderungsverordnung-apbetro-ampreisv.html
   Bundesgestzblatt Jahrgang 2019 TeilI Nr. 36, ausgegeben zu Bonn am 21. Oktober 2019
2. Positionspapier zur Aut-idem Substitutionsverpflichtung bei Inhalativa, Inhalativa gehören auf die Substitutions-Ausschlussliste, Pneumologie 2015; 69:196-198
3. Melani AS et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105(6): 930-938
4. Molimard M et al. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J Aerosol Med 2003; 16: 249-254
5. Giraud V et al. Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002; 19: 246-251
6. Laube BE et al. ERS/ISAM Task Force Report. Eur Respir J 2011; 37: 1308-1331
7. Vincken W et al. The ADMIT series-issues in inhalation therapy. 4. How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care Respir J 2010; 19: 10-20
8. Blume H et al. Leitlinie „Gute Substitutionspraxis“ der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft e.V. (2014) www.dphg.de

Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung von Rehabilitation und intensiv-pflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Deutsche Atemwegsliga unterstützt ausdrücklich den Referentenentwurf des Bundesgesundheitsministeriums für ein „Gesetz zur Stärkung von Rehabilitationen und intensiv-pflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung“. Die Deutsche Atemwegsliga steht zudem als Gesprächspartner für die weitere Ausarbeitung zur Verfügung.

Diesbezüglich sind folgende Punkte zu berücksichtigen:

1. In der Abrechnung von Leistungen an Beatmungspatienten existieren ökonomische Anreize, Patienten lange invasiv zu beatmen, und zwar sowohl innerhalb des DRG-Systems bei hospitalisierten Patienten als auch in der außerklinischen Versorgung. Hier besteht ein komplexes Zusammenspiel beginnend bei der Akutbeatmung auf der Intensivstation über Versuche der Beatmungsentwöhnung bis hin zur Einleitung einer außerklinischen Beatmung bei frustraner Beatmungsentwöhnung. Der rasante Anstieg von Patienten mit außerklinischer Beatmung in den letzten Jahren ist zumindest teilweise durch diese ökonomischen Anreize zu erklären. Die Deutsche Atemwegsliga fordert eine Neubewertung der beatmungsmedizinischen Leistungen, um falsche ökonomische Anreize zu verhindern.
2. Eine Prüfung des Weaning-Potentials mit dokumentiertem Weaning-Versuch durch ein fachkompetentes Behandlungsteam ist zwingend vor Verlegung in eine außerklinische Versorgung für alle beatmeten Patienten nachzuweisen. Die Entwöhnung vom Respirator innerhalb der Klinik muss gefördert werden. Hier sind hohe Qualitätskriterien zu definieren. Eine entsprechende Fachkompetenz im Behandlungsteam muss als wichtigstes Kriterium für eine Beatmungsentwöhnung und zur Einleitung einer außerklinischen Beatmung gelten. Eine außerklinische Intensivpflege sollte primär in stationären Pflegeeinrichtungen oder entsprechend ausgestatteten Wohneinheiten erbracht werden. Eine Eins-zu-Eins-Versorgung in der eigenen Häuslichkeit sollte aber in begründeten Fällen möglich sein. Dies betrifft Kinder, aber auch erwachsene Patienten. Diesbezüglich sind klar definierte Kriterien zu etablieren.
3. Ältere Menschen, polymorbide Patienten und insbesondere solche mit zugrundeliegenden chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten haben das höchste Potential, im Falle einer notwendigen akuten Beatmung langfristig vom Respirator abhängig zu bleiben. Die Prävention einer akuten Beatmung ist gerade bei diesen Patienten vordringlich. Zudem müssen solche Patienten, wenn möglich, bereits im Vorfeld über die Möglichkeiten und Konsequenzen einer drohenden Langzeitbeatmung im Falle einer akuten Beatmung aufgeklärt werden. Für Therapieentscheidungen gilt als oberstes Gebot der Patientenwille.
4. Neben einer Verbesserung der Qualität in der Beatmungspflege muss auch die außerklinische ärztliche Versorgung anhand definierter Kriterien etabliert und flächendeckend sichergestellt werden. Auch wenn hier der Behandlung von Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenkrankheiten und Langzeitbeatmung insbesondere durch Fachärzte für Pneumologie eine besondere Bedeutung zukommt, sollte die Gebietsbezeichnung allein nicht als einziges Qualitätskriterium herangezogen werden. Auch hier stellt die primäre Fachkompetenz, welche anhand klarer Kriterien zu definieren ist, die wichtigste Voraussetzung für die ärztliche Betreuung von außerklinisch beatmeten Patienten dar. Vorstellbar ist eine Betreuung durch Fachärzte mit unterschiedlichen Gebietsbezeichnungen, um eine flächendeckende Versorgung in Deutschland sicherzustellen.

Atezolizumab (nicht kleinzelliges Lungenkarzinom)

IQWiG-Projekt [A17-50]: Stellungnahme der Deutschen Atemwegsliga zur Nutzenbewertung von Atezolizumab gemäß § 35a SGB V

Atezolizumab ist ein Immuntherapeutikum, das die Interaktion zwischen PD1 und PD-L1 unterbricht und damit die vom Tumor ausgehende Inaktivierung des Immunsystems aufhebt. Für diesen Wirkmechanismus gibt es schon die Immuntherapeutika Nivolumab und Pembrolizumab, die PD1-Antikörper sind und für die eine gute Wirksamkeit bei Lungenkrebs nachgewiesen wurde. Ebenso konnte die Hemmung des PD1-Liganden durch Atezolizumab in klinischen Studien eine sehr gute Wirksamkeit bei hervorragender Verträglichkeit für Lungenkrebspatienten zeigen. Besonders interessant ist, dass auch eine hohe Wirksamkeit bei Patienten mit einem negativen PD-L1-Status festgestellt werden konnte. Inwieweit es relevante Unterschiede zwischen der Hemmung von PD1 und PD-L1 gibt, muss im Moment offen bleiben. Indizien sprechen dafür, dass möglicherweise doch eine etwas andere Wirkweise und ein günstigeres Nebenwirkungsprofil unter Atezolizumab festzustellen sein können. Insgesamt muss aber eindeutig gesagt werden, dass die Zulassung von Atezolizumab aufgrund von eindeutig positiven Studien in der second-line-Behandlung des NSCLC unbedingt notwendig ist und dass es damit gegenüber den second-line-Optionen, die außer den anderen Immuntherapeutika sonst zur Verfügung stehen, einen großen Zusatznutzen gibt. Atezolizumab wird ein wesentlicher Baustein im Behandlungskonzept des NSCLC darstellen.

Für den Vorstand der Deutschen Atemwegsliga e.V.

Prof. Dr. med. Wolfgang Schütte

Methadon in der Krebstherapie

Der Einsatz von Methadon in der Krebstherapie wird zur Zeit in zahlreichen Medien thematisiert. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie hat eine Stellungnahme veröffentlicht. 

Wir möchten ergänzen, dass Methadon für einen Teil der Patienten mit Atemwegs- und Lungenerkrankungen sehr problematisch ist. Es kann zur Atemdepression kommen.
Wie andere Opioide auch, sollte Levomethadon mit Vorsicht eingesetzt werden bei Patienten mit:
–  Asthma,
–  chronisch obstruktiver Lungenerkrankung,
–  Cor pulmonale,
–  erheblich eingeschränkter Atemreserve,
–  vorbestehender Beeinträchtigung der Atemfunktion,
–  Hypoxie oder Hyperkapnie

Häusliche nichtinvasive Beatmung bei COPD Patienten erfolgreicher als alleinige Sauerstofftherapie

Studienergebnisse einer britischen Studie zur Wirkungsweise von häuslicher, nicht-invasiver Beatmungstherapie bei schwerer COPD unterstreichen eindrucksvoll die Wirkung einer nicht-medikamentösen Therapie, die bislang noch wenig im Zentrum der Aufmerksamkeit von Lungenfachärzten und Patienten gestanden hat: die nicht-invasive, häusliche Beatmung¹.

Prof. Nickolas Hart (Lane Fox Unit, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust) und Dr. Patrick Murphy (King‘s College London, Großbritannien) haben in der kontrolliert-randomisierten Studie „HOT-HMV“ 116 hyperkapnische COPD Patienten nach einer lebensbedrohlichen Exazerbation in zwei Gruppen eingeteilt. Die eine Gruppe wurde mit Langzeit-Sauerstofftherapie (Home Oxygen Therapy „HOT“) behandelt, die andere erhielt ebenfalls Sauerstoff, aber zusätzlich eine häusliche, nicht-invasive Beatmungstherapie (Home Mechanical Ventilation „HMV“). Die Studie wurde vor wenigen Tagen im renommierten JAMA (Journal of American Medical Association) veröffentlicht.

Es zeigte sich, dass bei den Patienten mit zusätzlicher Beatmungstherapie die Zeit bis zum nächsten Krankenhausaufenthalt oder Tod um 50 % verlängert werden konnte. Das Risiko im Folgejahr stationär behandelt zu werden oder zu sterben, wurde um 17 % gesenkt und die gefährlichen Exazerbation wurden um 35 % gesenkt.

„Die Ergebnisse der britischen Studie belegen eindrucksvoll, dass eine nächtliche ‚Maskenbeatmung‘ eine wichtige Therapieoption bei hyperkapnischen COPD Patienten ist“, so Prof. Carl-Peter Criée, Vorsitzender der Deutschen Atemwegsliga. Verantwortlich dafür sind zwei Effekte: Durch die Beatmungstherapie wird das CO₂ ausgewaschen und die Atemmuskulatur des Patienten kann sich während der Beatmungstherapie, die in der Regel nur nachts während der Schlafphase angewendet wird, erholen.“

Prof. Wolfram Windisch, Kliniken der Stadt Köln, federführender Autor der Leitlinie zur außerklinischen Beatmung ergänzt: „Wir konnten diese Wirkung der Beatmungstherapie bei hyperkapnischen Patienten bereits in einer Deutsch-Österreichischen Studie 2014 nachweisen². Diese Studie hat stabile COPD-Patienten untersucht. Die Kollegen aus Großbritannien haben nun gezeigt, dass die Beatmungstherapie zu Hause auch COPD-Patienten hilft, die gerade eine Exazerbation überstanden haben.

Die Studienergebnisse werden in die gerade kurz vor Veröffentlichung stehenden Deutschen Leitlinien zur COPD bzw. zur nicht-invasiven und invasiven Beatmung einfließen. Vielen Patenten, aber auch vielen niedergelassenen Ärzten, ist die Wirkung der häuslichen nächtlichen Beatmung noch nicht klar. Es wird eine wichtige Aufgabe in den nächsten Jahren sein, Versorgungskonzepte zu entwickeln, die die ambulante und stationäre Betreuung der Beatmungspatienten in Deutschland sicherstellen.“

1. Literatur:Murphy PB, et al. Effect of home noninvasive ventilation with oxygen therapy vs oxygen therapy alone on hospital readmission or death after an acute COPD Exacerbation. JAMA May 21 2017.4451
2. Köhnlein T, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. The Lancet Respiratory Medicine July 2014

Häufige Missverständnisse zur außerklinischen Heimbeatmung

Sind Sauerstofftherapie und Beatmungstherapie dasselbe?

Nein,  bei der Sauerstofftherapie (richtiger die Langzeit-Sauerstofftherapie) wird über eine Nasenkanüle hochprozentiger Sauerstoff der Atmung zugefügt.

Bei der nicht-invasive Beatmung hingegen wird normale Umgebungsluft über eine Maske in die Atemwege „gepumpt“, durch einen Wechsel der Druckniveaus wird die Einatmung (hoher Druck) bzw. Ausatmung (geringer Druck) durch ein Gerät unterstützt. Die nicht-invasive Beatmung kann auch mit Sauerstoffgabe kombiniert werden.

Welcher Patient mag den ganzen Tag mit einer Beatmungsmaske herumlaufen?

Die NIV wird in der ganz überwiegenden Zahl der Fälle nachts während des Schlafs angewendet. Durch die Beatmung kann sich der COPD-Patient besser erholen und eine zu hohe CO₂-Konzentration im Blut wird vermieden.

Ist die Beatmung eine Maßnahme für eine kurzzeitige, präfinale Lebensverlängerung?

Die Beatmungstherapie erhält die Mobilität der Patienten und steigert die Lebenserwartung^1,2. Zudem ermöglicht die Beatmung vielen Patienten mit schwerer COPD Lebensjahre mit gesteigerter Lebensqualität². Im engeren Sinne handelt es sich also nicht um eine „palliativmedizinische Maßnahme“.

Oft wird auch von Heimbeatmung gesprochen. Heißt das, dass die Beatmung in einem (Pflege-)Heim erfolgt?

Die Begriffe „Heimbeatmung“ und „häusliche“ oder „außerklinische Beatmung“ werden synonym verwendet. Die Begriffe unterstreichen, dass der Patient nicht in einer Klinik die Therapie anwendet , sondern in den allermeisten Fällen zu Hause.

Pembrolizumab bei nicht kleinzelligem Lungenkarzinom: Anhaltspunkt für beträchtlichen Zusatznutzen

Bei einem nicht kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC), das bereits Metastasen bildet, hängt die geeignete Therapie unter anderem davon ab, welche Gene in den Tumorzellen abgelesen werden und ob Mutationen aufgetreten sind, die bestimmte Therapien unwirksam machen. Seit Juli 2016 steht der monoklonale Antikörper Pembrolizumab für die Zweitlinientherapie Erwachsener mit lokal fortgeschrittenem oder metastasierendem NSCLC zur Verfügung, deren Tumoren den T-Zell-Rezeptor-Liganden PD-L1 exprimieren und die bereits eine Chemotherapie erhalten haben. Nach einer Zulassungserweiterung soll er nun auch in der Erstlinientherapie eingesetzt werden können, wenn mindestens die Hälfte der Tumorzellen PD-L1 herstellt und die Tumoren zudem keine aktivierenden Mutationen des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors (EGFR) oder der anaplastischen Lymphomkinase (ALK) aufweisen.

Daher hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einer frühen Nutzenbewertung untersucht, ob der Wirkstoff auch diesen Patientinnen und Patienten einen Zusatznutzen bietet. Demnach gibt es einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie – vor allem aufgrund des verlängerten Gesamtüberlebens.

Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung: http://bit.ly/2pRTsnU 

Lungenfunktionstestung mittels Spirometrie bei asymptomatischen Erwachsenen

Stellungnahme der Deutschen Atemwegsliga zum IGel-Monitor

Wir stimmen dem Ergebnis des IGeL-Monitors zu, dass keine Aussagen zum Nutzen oder Schaden einer Lungenfunktionsmessung mittels Spirometrie bei asymptomatischen Erwachsenen möglich sind, da diese Fragestellung bisher nicht in randomisierten kontrollierten Studien untersucht worden ist. Wir stimmen ebenfalls der in diesem Artikel durchgeführten Leitlinienrecherche zu, dass in den 5 aktuellen, in Frage kommenden fragestellungsspezifischen Leitlinienempfehlungen das Screening von asymptomatischen Personen nicht empfohlen wird. Dabei wird aber in den meisten Leitlinien kein Evidenzgrad angegeben, in der Leitlinie der angesehenen USPSTF-Task Force wird die Empfehlung gegen ein Spirometrie-Screening lediglich mit dem geringsten Empfehlungsgrad (D) unterstrichen.

Somit wird auch seitens der Atemwegsliga ein Lungenfunktions-Screening der asymptomatischen Bevölkerung nicht empfohlen.

Wie aber in der Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin zur Spirometrie dargestellt, ist die Indikation großzügig zu stellen:

Natürlich bei Verdacht auf Atemwegserkrankungen wie COPD oder Asthma bronchiale, bei der Angabe von Dyspnoe, Husten oder Auswurf, Früherkennung von Schäden durch inhalative Noxen, V. a. Erkrankungen von Atemwegen, Lunge oder Herz sowie muskuloskelettalen Erkrankungen mit Auswirkung auf die Atmung, V. a. Erkrankung der Atempumpe (Atemzentrum, zugehörige Nerven und Muskeln), Verlaufsbeobachtungen bronchopulmonaler Erkrankungen, der arbeitsmedizinischen Überwachung und Vorsorge - Z.B. bei Exposition gegenüber Allergenen, anorganischen Stäuben, Rauchbelastung etc. - und präoperative Diagnostik.
Da die Spirometrie eine einfache Lungenfunktionsuntersuchung ist, die schnell und ohne jegliche Nebenwirkungen durchgeführt werden kann, sollte sie durchaus im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung angeboten werden, wobei die Kosten vom Untersuchten zu tragen sind.
Eine normale Spirometrie schließt eine wesentliche Funktionseinschränkung der Lunge bei asymptomatischen Personen aus und kann damit den Untersuchten ähnlich beruhigen wie z.B. ein normales EKG oder normale Laborwerte.
Bei asymptomatischen Rauchern würde der Arzt bei einem normalen Ausfall der Spirometrie darauf hinweisen können, dass eine Einstellung des Rauchens zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch möglich ist, ehe zu erwartende Schädigungen der Lungenfunktion eintreten und darüber hinaus aufklären, dass die anderen schädigenden Wirkungen des Rauchens wie die Entwicklung von Lungenkrebs, Herzinfarkt etc. natürlich nicht durch eine Lungenfunktionsuntersuchung erkannt werden können.

Falls die Spirometrie aber pathologisch ist, könnte dem Untersuchten die Einstellung des Rauchens dringend ans Herz gelegt werden, weil ja bereits Schäden eingetroffen sind, die ansonsten weiter voranschreiten würden.
Insofern hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) gefordert, dass jeder Raucher eine Messung der Lungenfunktion erhalten sollte.

Im Rahmen von Patiententagen haben die Atemwegsliga und auch die Europäische Gesellschaft für Pneumologie immer wieder kostenlose Lungenfunktionsuntersuchungen angeboten, die von der Bevölkerung ausgiebig genutzt wurden. Dabei wurden in weit über 10 % auch pathologische Lungenfunktionstests bei Personen entdeckt, denen eine Lungenkrankheit bisher nicht bekannt war. Diesen Teilnehmern wurde dann eine Konsultation beim Hausarzt empfohlen, eine systematische Nachuntersuchung erfolgte nicht.

Zusammenfassend kann also ein Screening bei asymptomatischen Personen sinnvoll sein, wobei die Konsequenz individuell gezogen werden muss. Es bleibt jedoch eine gute Gelegenheit, den Personen über potenzielle Schädigungen der Lunge aufzuklären und ein "Awareness" für die Lunge herzustellen.

Prof. Dr. med. C.-P. Criee

 

Überdiagnose des Asthmas

Kommentar zu http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2598265

Es ist lange bekannt, dass Asthma oft unterdiagnostiziert und als „Bronchitis“ fehl behandelt wird. Das Gegenteil, die Überdiagnose kommt ebenfalls vor. Im Januar 2017 erschien ein Artikel in der hoch angesehenen  Zeitschrift JAMA (Journal of the American Medical Association) über die Überdiagnose des Asthmas“.
Der gleiche Autor der JAMA-Arbeit (Aaron) aus Kanada, hat bereits 2008 im Journal of the Canadian Medical Association (CMAJ) einen ähnlichen Artikel mit dem gleichen Ergebnis der „Überdiagnose“ des Asthma publiziert. Mit anderen Worten: Etwa ein Drittel der Patienten, die Asthmamedikation benutzen, haben kein Asthma. In Fachkreisen ist das keinesfalls unbekannt und hat vielerlei Gründe.
Es gibt keinen Goldstandard für die Asthmadiagnose. Es handelt sich um eine Anfallskrankheit, der Patient kann im Intervall symptomfrei sein und die Lungenfunktion fällt normal aus. Trotzdem kann dieser Patient einige Stunden später (häufig nachts) oder beim Allergenkontakt einen mitunter bedrohlichen Asthmaanfall bekommen. Asthmapatienten haben eine Überempfindlichkeit der Bronchien (bronchiale Hyperreagibilität), die der Facharzt mit entsprechender technischer Ausrüstung testen kann. Der Test ist nicht nur aufwendig, sondern auch problematisch, weil bis zu 30% der Gesunden falsch positiv (wie Asthmapatienten) reagieren, obwohl sie kein Asthma haben. Anders herum ist die Sache aber klar, und darauf stützt sich die alte und die sehr ähnliche neue Untersuchung der kanadischen Forschergruppe:
Wenn jemand auf diesen Test nicht reagiert, obwohl er/sie keine Asthmamedikamente nimmt, kann man Asthma ausschließen. Der Metacholin-Provokationstest hat also eine schlechte Spezifität aber eine ausgezeichnete Sensitivität.

Auch in Deutschland ist eine vergleichbare Untersuchung durchgeführt worden (Deutsches Ärzteblatt, Schneider, Antonius 2015), die zeigt, dass trotz sorgfältiger, mit wissenschaftlichem Anspruch durchgeführter Untersuchung auf Asthma Überdiagnosen und Unterdiagnosen vorkommen, wenn man die gleichen Patienten nach einem Jahr wieder untersucht. Diese Erkenntnisse sind keinesfalls neu und sind in der jetzt erscheinenden Asthma Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin ausführlich erläutert. Hinzu kommt die Tatsache, dass bei Kindern vor dem 5. oder 6. Lebensjahr eine sichere Asthmadiagnose praktisch nicht möglich ist. Die neue Publikation der kanadischen Gruppe hat deswegen viel Staub aufgewirbelt, weil sie nicht in einer „lokalen“ kanadischen Zeitschrift mit geringem Impactfaktor, sondern in JAMA erschienen ist. In den meisten Fällen handelt es sich also nicht um ärztliche Fehler, es liegt in der Natur des Asthmas. Die Publikationen sollten zum Anlass genommen werden, jeden Asthmapatienten von Zeit zu Zeit auf die Notwendigkeit (Überdiagnose?) und Dosierung einer laufenden Asthmamedikation zu überprüfen und die Therapie bei Asthmakontrolle zu reduzieren.

Stellungnahme der Deutschen Atemwegsliga zum G-BA Beratungsverfahren für Pembrolizumab

Pembrolizumab ist ein ganz neues Therapeutikum, das als Immuntherapie bezeichnet wird. Mit dieser Substanz wird der Schutz des Lungenkrebses vor einem Angriff der körpereigenen Abwehr aufgehoben. Dadurch kann die körpereigene Abwehr den Tumor wieder angreifen.
In den klinischen Studien zeigte Pembrolizumab eine ausgesprochen gute Wirkung in der Zweitlinientherapie des NSCLC bei den Patienten, bei denen eine PD-L1-Expression auf den Tumorzellen vorliegt. Die jetzt beantragte Zulassung betrifft die Zweitlinientherapie von Patienten mit Lungenkrebs und PD-L1-Expression (Herbst et al. Lancet 2016). Die in dieser Studie gefundene Verbesserung des Gesamtüberlebens mit einer HR gegenüber Docetaxel von 0,71 muss als außerordentlich vielversprechend angesehen werden. Für die Patientengruppe, die eine 50%ige PD-L1-Expression auf dem Tumor zeigte, war der Überlebensvorteil von 14,9 Monaten versus 8,2 Monaten mit einer HR von 0,54 besonders ausgeprägt.
Diese außerordentlich positiven Daten wurden durch eine first-line-Studie (Keynote-024, Reck et al. NEJM 2016) für die first-line-Behandlung noch bestätigt. Damit ist es ganz offenkundig, dass für Patienten mit einer PD-L1-Expression durch die Substanz Pembrolizumab ein ganz erheblicher Behandlungsvorteil gegeben ist.
Der angegebene beträchtliche Zusatznutzen kann nachdrücklich bestätigt werden.

Der Medikationskatalog zur Behandlung von Asthma und COPD - ein Anschlag auf die personalisierte Medizin?

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat eine Medikamentenliste erstellt und in diesem Medikationskatalog die auf dem Markt befindlichen Medikamente auch für die Behandlung von Asthma und COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) in drei Kategorien eingeordnet: Standardmedikamente, Reservemedikamente und nachrangige Medikamente. Als „Standard“ wurden diejenigen Wirkstoffe definiert, die für den überwiegenden Anteil der Patienten zur Behandlung in Frage kommen. Die „Reservewirkstoffe“ beziehen sich auf den Einsatz bei „relevanten“ Patientengruppen, für die die Standardwirkstoffe nicht geeignet sind. „Nachrangig zu verordnende Wirkstoffe“ sind die übrigen für diese Indikation zugelassenen Wirkstoffe, die in bestimmten Behandlungskonstellationen Vorteile haben, aber in der „Gesamtschau“ als „nachrangig zu verordnen“ einzustufen sind.
Die Zuordnung erfolgte unter Hinzuziehung von Leitlinien, Cochrane Reviews, IQWiG - Analysen, Entscheidungen des G-BA, der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft und des Arzneimitteltelegramms. Die Liste soll für die Allgemeinärzte eine Hilfe zur richtigen und wirtschaftlichen Verordnung von Medikamenten geben und nach Integration in den Praxiscomputer die bisherige Richtgrößenprüfung für die Wirtschaftlichkeit ablösen. Die Standardmedikamente sollten bevorzugt verordnet werden.
Obwohl die Zuordnung der Asthma- und COPD -Medikamente nicht willkürlich ist, sondern evidenzbasiert erfolgte, wurden für die Behandlung der Patienten wesentliche, ebenfalls mit Evidenz belegte therapeutische Praktiken und Prinzipien - vor allem eine Schweregrad orientierte Stufentherapie - nicht hinreichend berücksichtigt.
Nach den weltweit am häufigsten genutzten Empfehlungen zur Behandlung von Asthma (GINA) (www.ginasthma.org) und COPD (GOLD) (www.goldcopd.org) wird der Einsatz der Medikamente zur Symptomkontrolle und zur Reduktion des Exazerbationsrisikos individuell, sozusagen „maßgeschneidert“ empfohlen, wobei die Auswahl der Medikation auch von dem jeweils vorliegenden Phänotyp des Patienten abhängt.
Eine starre Einteilung nach Standardmedikation (für alle Patienten mit Asthma bzw. für alle Patienten mit COPD) ist nicht vereinbar mit diesem Anspruch. Es gibt mehrere phänotypische Therapien für Asthma und COPD, die für die betroffenen Patienten Standard darstellen aber in der Liste unter „nachrangig“ aufgeführt werden.
Lang wirksame Beta-2-Adrenergika (LABA) wie Formoterol und Salmeterol gehören ohne Zweifel zur Standardmedikation des Asthma (wenn auch nicht auf der ersten Therapiestufe). Sie dürfen aber nicht ohne inhalative Kortikosteroide als Monotherapie verordnet werden. Es gibt keine Asthma - Leitlinie, die eine LABA Monotherapie befürworten würde. Zwar sind Beclometason und Budesonid, als inhalatives Kortikosteroide (ICS) ebenfalls als Standardmedikation für das Asthma vorgesehen und könnten theoretisch zusammen mit Formoterol als zweitem Inhalator verschrieben werden. Die Adhärenz zu Inhalatoren mit ICS Monotherapie ist aber schlecht. Eine solche Verordnung senkt drastisch – wie zahlreiche Studien zeigen – die Adhärenz zu der antientzündlichen Therapie und lässt die Asthmamortalität ansteigen. Daher gehören ICS/LABA-Fixkombinationen für alle Patienten ab GINA Therapiestufe 3 zur Standardtherapie und nicht zur Reserve.
Auch bei der COPD wird in der aktuellen GOLD- Empfehlung (2017) für Patienten, die mit einem Bronchodilatator (LAMA oder LABA) nicht hinreichend eingestellt werden können, die Kombination LAMA/LABA als Standard empfohlen, während die Einstufung als fixe Kombination in dem Medikationskatalog als „Reserve“ oder „nachrangig“ erfolgt ist.
Die GOLD- bzw. GINA- Empfehlungen bzw. die nationalen Leitlinien unterstützen nicht die Unterscheidung für die verschiedenen fixen LABA/ICS- oder LABA/LAMA-Kombinationen als „Reserve“ oder „nachrangig“; dort werden nur Wirkstoffgruppen, keine einzelnen Wirkstoffe empfohlen. Der wesentliche Grund hierfür dürfte darin liegen, dass keine direkten Vergleichsstudien („head-to-head comparison“) vorliegen. Damit ist ein Evidenz basierter direkter Vergleich der einzelnen Kombinationspräparate – wie im Medikationskatalog der KBV erfolgte - nicht sicher möglich.
Die Notwendigkeit einer individuellen Auswahl der Therapeutika gilt auch für die Inhalationssysteme. Es gibt unbestritten Patienten, die das eine oder andere Inhalationsgerät nicht einsetzen können, weil sie z.B. den erforderlichen inspiratorischen Fluss nicht aufbringen. Hier hilft auch keine Schulung. Daher wird von GINA (2016) ausdrücklich empfohlen, die Auswahl des Inhalationsgerätes individuell zu treffen und mit dem Patienten gemeinsam zu entscheiden.
Die Deutsche Atemwegsliga e.V. ist daher besorgt, dass eine starre Zuordnung von Asthma- und COPD -Medikamenten - mit Verknüpfung der Wirtschaftlichkeitsprüfung der verschreibenden Ärzte - die Versorgung der Asthma- und COPD- Patienten wesentlich verschlechtern wird. Es könnte ein wirtschaftlicher Druck auf die Ärzteschaft entstehen – ausgerechnet in der Ära der personalisierten Medizin- für alle Patienten möglichst nur Standard zu verschreiben.
Dies widerspricht auch den Intentionen der Disease Management Programme für Patienten mit Asthma und COPD, die eine effiziente, der Schwere der Erkrankung individuell angepasste Behandlung befürworten.

Deutsche Atemwegsliga e.V.

Stellungnahme zur Nutzenbewertung von Pembrolizumab in der second-line Behandlung des NSCLC

Für Patienten mit einem vorbehandelten Lungenkarzinom sind weiterführende therapeutische Optionen mit erheblichen Problemen verbunden. Die Standardtherapie ist Docetaxel, das in dieser Situation als relativ toxisch eingestuft werden muss. In der von Herbst et al. Lancet 2015 vorgestellten Studie (Keynote 10) zur Behandlung mit Docetaxel versus Pembrolizumab bei PD-L1 positiven Patienten, konnte ein erheblicher Vorteil für Pembrolizumab gezeigt werden. Das progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben stellte sich deutlich verlängert dar, die krankheitsspezifische Symptomatik wurde reduziert und die Nebenwirkungsrate war deutlich günstiger.
Daraufhin wurde vom IQWiG analysiert, dass Hinweise für einen beträchtlichen Zusatznutzen vorliegen. Dieser Einschätzung ist absolut zuzustimmen. Mit der Immuntherapie ist eine neue Ära in der Behandlung des Lungenkrebses eingeleitet worden. Es ist außerordentlich hilfreich, wenn für Patienten mit PD-L1 positivem Lungenkrebs in der second line Situation die therapeutische Möglichkeit Pembrolizumab zu applizieren vorliegt.
Aufgrund dieser Analyse unterstützt die Deutsche Atemwegsliga nachdrücklich die Einschätzung des IQWiG.

Literatur

Herbst RS, Baas P, Kim DW, Felip E, Pérez-Gracia JL, Han JY, Molina J, Kim JH, Arvis CD, Ahn MJ, Majem M, Fidler MJ, de Castro G Jr, Garrido M, Lubiniecki GM, Shentu Y, Im E, Dolled-Filhart M, Garon EB:  Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:1540-50 

Stellungnahme der Deutschen Atemwegsliga e.V. zur Situation der Versorgung mit Osimertinib

Seit Jahren werden Patienten mit Lungenkrebs identifiziert, die spezielle molekulare Strukturen haben und die aufgrund dieser Situation hervorragend auf zielgerichtete Substanzen ansprechen („Personalisierte Medizin“). Die häufigste Mutation ist dabei mit etwa 10 % die des EGF-Rezeptors. Nach einer Erstlinienbehandlung mit Gefitinib, Erlotinib oder Afatinib entwickelt ein Großteil der Patienten eine Resistenzmutation. Dann wirken diese Medikamente nicht mehr. Eine Erfolg versprechende Behandlung mit dem Nachfolgemedikament Osimertinib (Tagrisso) ist möglich. Damit sind erneut sehr gute Remissionen und Langzeitkontrollen des Lungenkrebses erreichbar, ohne dass relevante Nebenwirkungen auftreten. Die Zulassungsbehörden der Europäischen Union, der USA und Canada haben die Zulassung bereits anhand von überzeugenden Ergebnissen von Studien aus der frühen Entwicklungsphase von Osimertinib („Phase 2“-Studien) vorläufig erteilt, um an Lungenkrebs erkrankte Patienten mit der entsprechenden molekularen Struktur sofort behandeln zu können. Die alternative klassische, Platin-basierte Chemotherapie ist weniger wirksam und  geht mit viel mehr Nebenwirkungen einher.

Anhand eines IQWIG Gutachtens entschied am 15. September 2016 der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechend der geltenden Gesetzeslage in Deutschland, dass mangels entsprechender („Phase 3“) Studienergebnisse ein Zusatznutzen für Osimertinib nicht ausgewiesen werden könne. Dies führt dazu, dass der Hersteller Osimertinib am 1.12.2016 vom deutschen Markt nehmen wird. Der Zulassungsstatus bleibt unverändert. Das bedeutet für schwer kranke Patienten, dass die einzig ethisch vertretbare Behandlung nicht mehr oder nur mit erheblichen Aufwand über die internationale Apotheke zur Verfügung steht. U.u. müssen laufende Behandlungen abgebrochen werden.

Die Experten der Deutschen Atemwegsliga e.V. möchten mit ihrer Stellungnahme aufgrund dieses Falles -mit dramatischen Auswirkungen auf einige unserer Lungenkrebspatienten – auf eine offensichtlich gewordene Verfahrenslücke im gesetzlichen System der Begutachtung neu zugelassener Medikamente hinweisen. Einige Medikamente kommen in der Frühphase der Entwicklung mit besonderer Zulassung auf den Markt, da keine Alternativbehandlung zur Verfügung steht und die vorliegenden Daten die Experten der Zulassungsbehörden überzeugen. In diesen Fällen kann die gesetzliche Sechsmonatsfrist für die Begutachtung durch IQWIG nicht eingehalten werden. Es dauert offenbar ein ganzes Jahr länger, bis entsprechende Daten aus klassischen („Phase 3“) Zulassungsstudien vom Hersteller vorgelegt werden können, die die Beurteilung des Zusatznutzens nach dem bewährtem Verfahren erlauben. In anderen Ländern mit vergleichbarem Bewertungssystem gibt es geeignete Regelungen. Zur gleichen Zeit als der G-BA seinen Beschluss gefasst hat, entschied die mit IQWIG und G-BA vergleichbare Institution im Vereinigten Königreich (NICE), dass Osimertinib für den „National Health Service“ weiterhin zur Verfügung stehen wird. (siehe 
NICE approves osimertinib for advanced lung cancer, Lancet Respir Med 2016
Published Online November 1, 2016
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30368-X

Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schwerem Lungenemphysem              

Ziele der Lungenvolumenreduktion bei Patienten mit schwerem Lungenemphysem

Patienten mit schwerem Lungenemphysem auf dem Boden einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) im Stadium C oder D (1) leiden aufgrund der starken Überblähung  unter einer ausgeprägten Dyspnoe mit hochgradiger Einschränkung ihrer Belastbarkeit, ihrer Mobilität und damit auch ihrer Lebensqualität. Sie weisen außerdem eine schlechte Prognose aufgrund ihres schweren Emphysems, ihrer häufigen Komorbiditäten, ihrer körperlichen Inaktivität und möglicher Komplikationen, wie Pneumonie und respiratorisches Versagen, auf (2).

Selbst eine maximale medikamentöse Therapie führt bei Patienten mit schwerem Emphysem häufig nicht zu einer wesentlichen Besserung von Dyspnoe und Belastbarkeit. Letztere kann durch eine zielgerichtete, intensive pneumologische Rehabilitation bei einigen Patienten zumindest partiell gebessert werden (3). Ein erheblicher Anteil von Patienten mit schwerem Emphysem ist auch nach Ausschöpfung dieser Maßnahmen infolge der Dyspnoe so stark eingeschränkt, dass der Bedarf einer zusätzlichen Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität besteht. Das Ziel der Lungenvolumenreduktion besteht in einer Reduktion der Lungenüberblähung und hierdurch bedingter Verbesserung der Atemmechanik, gefolgt von einer Verbesserung der Belastbarkeit und der Lebensqualität der schwerkranken Patienten.

Anmerkungen zum IQWIG- Vorbericht

1. Die Nutzenbewertung der chirurgischen und endoskopischen Verfahren zur Lungenvolumenreduktion (LVR) in einem Bericht legt einen Vergleich der Verfahren nahe. Dieser kann aber, wie auch im Bericht angegeben, nicht durch direkte Vergleichsstudien, die die Wertigkeit beider Verfahren in einem randomisiert kontrollierten Studiendesign vergleichen, erfolgen.

2. Angesichts der relativ hohen perioperativen Sterblichkeit und der Auswahl überwiegend heterogener, überwiegend oberfeldbetonter Emphyseme für die chirurgische LVR sind die für die endoskopische LVR ausgewählten Patienten oft schwerer erkrankt. Außerdem kommt die endoskopische LVR auch bei homogenem Emphysem zum Einsatz.
Es ist ferner zu berücksichtigen , dass die chirurgische LVR ein seit mehr als 10 Jahren etabliertes und standardisiertes Verfahren darstellt, während die endoskopische LVR bezüglich der Indikationsstellung, der Auswahl der Techniken in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation des Emphysems sowie vom Gesamtzustand des Patienten noch bis zum Zeitpunkt des Berichts und wahrscheinlich darüber hinaus Modifikationen unterliegt. Insofern sollten Verfahren wie die bilaterale partielle Volumenreduktion durch Ventile, die wegen Erfolgslosigkeit nicht mehr durchgeführt werden (4,5), nicht der Gegenstand der Bewertung sein.

3. Bei der Auswahl der Verfahren zur endoskopischen Volumenreduktion ist kritisch anzumerken, dass die LVR durch bronchoskopische Thermoablation vor Durchführung weiterer Studien zur Beurteilung der Effektivität sowie zur Festlegung der Indikation für die zu behandelnden Subgruppen von Patienten nicht etabliert und damit nicht flächendeckend nutzbar ist. Eine Bewertung des Nutzens dieses Verfahrens zur Behandlung des schweren Emphysems erscheint daher derzeit noch nicht notwendig.

4. Es bestehen heute zwei gängige Therapiekonzepte zur endoskopischen LVR:
- die unilaterale Ventilimplantation mit vollständigem Verschluss eines Lungenlappens bei fehlender Kollateralventilation
- die uni- oder bilaterale Implantation von Spiralen
Hierzu wurden lediglich zwei randomisiert kontrollierte Studien berücksichtigt. Die anderen Studien unter Einschluss der VENT- Studien bilden wegen der nicht mehr aktuellen Patientenauswahl – Kriterien den heutigen Einsatz der Techniken nicht korrekt ab und führen damit auf die heute übliche Technik bezogen - zu falsch negativen Beurteilungen.

Andererseits: Auch, wenn wir prinzipiell anerkennen, dass die Literaturrecherche durch IQWIG bereits zum Zeitpunkt des Erscheinens der nachfolgend aufgeführten Studien abgeschlossen war, bitten wir bei der Korrektur des Vorberichts vom 30.6.2016 die unten aufgeführten Studien (6,7,8) für die Beurteilung der Ventilimplantation und für die Beurteilung der Spiralen (Coils) (9) unbedingt zu berücksichtigen.

5. Das im Vorbericht angeführte hohe Verzerrungspotential wurde kritisch dargestellt. Hierzu möchten wir aus klinischer Sicht Folgendes anmerken:

a) Im Gegensatz zu pharmakologischen Studien ist in der interventionellen Pneumologie eine aus statistischer Sicht wünschenswerte Verblindung weder der behandelnden noch der auswertenden Ärzte oder der Patienten möglich.

b) Sham Bronchoskopien stoßen notwendigerweise auf ethische Grenzen bei schwerkranken Patienten, die die Zielpopulation der endoskopischen Volumenreduktion darstellen.

c) Für das Follow-up von Patienten mit endoskopischer Volumenreduktion sind wiederholte Röntgenuntersuchungen erforderlich. Eine Verblindung ist nicht möglich, da die Implantate im Röntgenbild sowohl für die auswertenden Ärzte als auch für die Pateinten leicht erkennbar sind.

d) Bei diesen Interventionsstudien sind im Gegensatz zu Studien zur Bewertung von Medikamenten deutlich kleinere Patientenzahlen zu erwarten.

6. Die von den Autoren angegeben minimal relevante Differenz von 30 m im 6-Minuten-Gehtest liegt über der im Rahmen von Interventionsstudien anerkannten Differenz von 26 m (10).

Die statistische Bewertung der Datenlage berücksichtigt nicht, dass sich seit der Publikation der ersten Studien die Indikationsstellung, die Auswahl geeigneter Patienten und Endpunkte, die Auswahl und Durchführung des Verfahrens  und das Management der Patienten grundsätzlich geändert haben. Ergebnisse dieser Entwicklung wurden kürzlich in vier neuen randomisierten kontrollierten Studien publiziert (6-9). Diese Studien konnten bislang - aus Gründen des kürzlich zurückliegenden Erscheinungsdatums von IQWIG -  nicht berücksichtigt werden und sollten im IQWIG Bericht jetzt bewertet werden.

Im Gegensatz zu den frühen Studien fallen die Ergebnisse der endoskopischen Volumenreduktion laut der erwähnten Studien und der klinischen Erfahrung in Deutschland dann positiv aus, wenn sie in Zentren durchgeführt werden die über ein interdisziplinäres Team (Pneumologe, Radiologe, Thoraxchirurg) und eine Expertise in der endoskopischen und chirurgischen Lungenvolumenreduktion verfügen.

Zusammengefasst berücksichtigt der Vorbericht den neuesten, heute üblichen Entwicklungsstand der endoskopischen Techniken nicht. Kürzlich publizierte randomisierte kontrollierte Studien sollten zusätzlich bewertet werden. Das Bemessen des Verzerrungspotentials sollte die speziellen Umstände endoskopischer Interventionsstudien (im Gegensatz zu pharmakologischen Studien) berücksichtigen.

Nach dem bisherigen Entwicklungsstand sollten die bronchoskopischen Verfahren zur Lungenvolumenreduktion Patienten mit schwerem Lungenemphysem nach Ausschöpfung aller konservativen medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungsoptionen unter Einschluss der pneumologischen Rehabilitation wegen des hohen Leidensdrucks nicht vorenthalten werden. Diese Verfahren sollten in Zentren mit entsprechender Expertise eingesetzt werden. Eine Übernahme der Kosten durch die Kostenträger ist unter den genannten Bedingungen zu empfehlen.

Literatur

1 Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD).Global strategy for diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pumonary disease. Updated 2016. http://www.goldcopd.org

2 Gimeno-Santos E, Frei A, Steurer-Stey C, et al. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Thorax. 2014;69(8):731-739.

3 McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Library. 2015.

4 Wood DE, Nader DA, Springmeyer SC, et al. The IBV Valve trial: a multicenter, randomized, double-blind trial of endobronchial therapy for severe emphysema. J Bronchology Interv Pulmonol. 2014;21(4):288-297.

5 Eberhardt R, Gompelmann D, Schuhmann M, Heussel CP, Herth FJ. Complete unilateral vs partial bilateral endoscopic lung volume reduction in patients with bilateral lung emphysema. Chest. 2012;142(4):900-908.

6 Klooster K, ten Hacken NH, Hartmann JE et al. Endobronchial valves for emphysema without interlobar collateral ventilation.N Engl J Med 373: 2325-2335(2015)

7 Deslee G, Mal H, Dutau H et al.REVOLVENS study group. Lung volume reduction coil treatment versus usual care in patients with severe emphysema: the REVOLVENS randomized controlled trial. JAMA 315: 175-184(2016)

8 Hartmann, JE, Klooster, K, Slebos, DJ et al. Improvement of physical activity after endobronchial valve treatment

in emphysema patients. Respiratory Medicine 117 (2016) 116e-121

9 Sciurba FC, Criner GJ , Strange C et al. Effect of endobronchial coils vs usual care in patients with severe emphysema. JAMA http://jama.jamanetwork.com(2016)

10 Puhan MA, Chandra D, Mosenifar Z et al. <The minimal important difference of exercise tests in severe COPD. Eur Respir J 37: 784-790

Children of Mentally Ill Parents At Risk Evaluation (COMPARE)

 

Sehr geehrte Antragsteller des Compare-Consortiums,

sehr gern unterstützen wir Ihren Antrag „Children of Mentally Ill Parents At Risk Evaluation (COMPARE)“.

Kinder von psychisch kranken Eltern sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt, selber psychisch zu erkranken oder auch beeinträchtigende somatische Erkrankungen, wie z. B. Asthma oder andere atopische Erkrankungen zu entwickeln. Zudem ist bei Kindern mit psychischen Erkrankun­gen die Asthmakontrolle schwerer zu erreichen ist als bei psychisch gesunden Kin­dern.

Eine Aufklärung der Mechanismen, die das Erkrankungsrisiko dieser Kinder erhöhen und die Asthmakontrolle verschlechtern, sind von hoher Bedeutung, um Störungsentwicklungen frühzeitig entgegenwirken zu können. Die in dem Antrag vorgesehene Modelltestung um­fasst eine Analyse verschiedener Mechanismen aus den unterschiedlichen Perspektiven der beteiligten Disziplinen (Pädiatrie-Allergologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Klinische Kin­der-/Jugend-/Erwachsenen-Psychologie, Biologische/Pädagogische/Entwicklungs-/Arbeits- und Organisationspsychologie) und wird zu einem verbesserten Verständnis Wechselwirkung von Stress, psychischen Erkrankungen und atopischen Komorbiditäten beitragen.

Das COMPARE Projekt wird beitragen, Merkmale jener Kinder zu identifizieren, bei denen Stress, atopische und psychische Komorbiditäten eine ungünstige Wechselwirkung eingehen. Es kann die Basis für die Entwicklung von präventiven Ansätzen darstellen, um diese Wechsel­wirkungen zu beeinflussen. Dadurch könnten Morbidität und Lebensqualität von einer Untergruppe von Kindern mit atopischen Erkrankungen entscheidend moduliert wer­den.

Daher unterstützt Deutsche Atemwegsliga e.V. die COMPARE Antragsinitiative. Die Deutsche Atemwegsliga e.V.  wird die Implementation des Projekts unterstützten, in dem Patienten über die von der Deutschen Atemwegsliga e.V. etablierten Kommunikationswege über das Projekt informiert werden, um die COMPARE Studie einem möglichst großen Kreis poten­tieller Teilnehmer vorzustellen.

Wir hoffen, dass die Begutachtung dieses wichtigen Projekts die Realisierung ermöglichen wird.

Stellungnahme zur Nutzenbewertung des IQWiG für die Substanz Nivolumab

In der Nutzenbewertung durch das IQWiG-Institut für die Substanz Nivolumab in der second-line-Behandlung des nicht kleinzelligen Lungenkarzinom mit Plattenepithelhistologie ist als Vergleichstherapie Docetaxel angesetzt worden. Das entspricht dem derzeitigen Stand der Wissenschaft.
Eine kleine Gruppe, für die eine Chemotherapie nicht infrage kommt, wird mit best supportive care behandelt.
Für die Patienten, die für Docetaxel geeignet sind, ist unterschieden worden in die unter bzw. über 75 Jahre. Für Patienten unter 75 Jahre ist ein erheblicher Zusatznutzen festgestellt worden. Für die Patienten über 75 Jahre gibt es einen Anhaltspunkt für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen. Für Patienten, für die eine best supportive care-Behandlung infrage kommt, ist der Zusatznutzen nicht belegt.
Damit ist für die wichtigste und größte Patientengruppe, nämlich die unter 75 Jahre, die für eine Docetaxeltherapie geeignet sind, durch das IQWiG ein positives Votum abgegeben worden, was der Studienlage voll umfänglich entspricht. Aufgrund dieser Situation kann man den Aussagen des IQWiG-Institutes nur voll zustimmen. Die Zulassung von Nivolumab für diese Patientengruppe ist erfolgt.
Auch für Patienten > 75 Jahre ist eine vergleichbare Situation zu Docetaxel festzustellen, so dass der nicht quanifizierbare Zusatznutzen auch hier bestätigt ist.
Die Situation für Patienten, die für eine Therapie nicht mehr infrage kommen, muss prinzipiell als offen angesehen werden, ob hier evtl. Nivolumab hilfreich sein könnte, ist auch wissenschaftlich nicht belegt, weshalb nachvollziehbar ist, dass hier Zusatznutzen nicht belegt identifiziert wird. Damit dürfte aufgrund dieser Situation der G-BA mit hoher Wahrscheinlichkeit den relevanten Zusatznutzen beschließen können.

Für die Deutsche Atemwegsliga

Prof. Dr. med. Wolfgang Schütte